一、定义

严重过敏反应是一种速发、危及生命、可累及全身多系统的超敏反应，多伴有皮肤系统表现，少数仅表现为单一呼吸系统或心血管系统症状及体征，免疫学机制多为IgE介导，少数为非IgE介导或混合机制介导。 

二、发病机制

IgE介导的途径是最常见也是最经典的途径。 

三、诱因

1、食物是儿童最常见的诱因，具有年龄特异性，婴幼儿最常见为牛奶、鸡蛋、小麦，学龄前及学龄期常见的诱因为水果/蔬菜、荞麦、坚果等，青少年及成人常见的是小麦、水果/蔬菜等。2、药物是成人及住院患者最常见的诱因，我国最常见的致敏药物为抗生素、中药、造影剂及抗肿瘤药物。3、昆虫蜇刺多由蜜蜂、黄蜂、马蜂等膜翅目昆虫和外来物种如火蚁等蛰刺，成人多于儿童，易导致重症严重过敏反应。4、特发性：未能明确诱因的严重过敏反应，定义为特发性严重过敏反应，部分患者存在肥大细胞活化异常。 

四、伴发因素

常见的伴发因素为运动、急性感染、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、饮酒等，其他因素如精神紧张、睡眠缺乏、脱水、月经周期等也可加重严重过敏反应症状。 

五、高危人群

高危人群包括：特应性个体、合并心肺基础疾病（如心血管疾病、哮喘），肥大细胞活化异常疾病、年龄因素如婴幼儿、老年人，药物因素如β-受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物使用人群。 

六、临床表现及病程

1、症状：皮肤黏膜症状及体征最为常见，可同时发生呼吸系统、胃肠道，心血管系统及神经系统症状。症状与诱因、基础疾病及年龄等因素相关。药物诱发的严重过敏反应心血管系统受累更为多见，婴幼儿症状因年龄特点有时难以识别。

2、病程：可表现为单相、双相、持续性、难治性。 

七、实验室检查

1、类胰蛋白酶检测：推荐用于严重过敏反应的诊断尤其是反复重度发作或诱因不明的患者。

2、过敏原检测：主要用于IgE介导的严重过敏反应。血清sIgE检测可用于食物、吸入、蜂毒和药物（如抗生素、化疗药等）过敏原的检测。目前国内商品化sIgE检测试剂主要用于部分食物和吸入过敏原检测，药物及毒液sIgE检测试剂较少。当无商品化试剂可及或sIgE与病史不一致时，可考虑过敏原组分诊断和皮肤试验进行补充检测。不同过敏原皮肤试验特异性和敏感性存在差异，皮肤试验阴性并不能排除过敏，需要结合病史解读检测结果，细胞因子反应和补体活化导致的严重过敏反应皮肤试验通常是阴性的。

3、过敏原激发试验：过敏原检测不能明确诱因时可在医疗监护下实施激发试验。由于激发试验本身可再次诱发严重过敏反应，操作医师需仔细评估操作风险和受试者获益，并充分获取患者或看护者知情同意后谨慎开展。 

八、诊断

严重过敏反应临床诊断的主要依据是详细的发作史，包括症状和体征，以及已知或可疑过敏原暴露史及伴发因素等。临床诊断标准：如果符合下述两种情况中的一种，则极有可能诊断为严重过敏反应：（1）典型的皮肤表现合并至少1个其他系统的表现（如呼吸系统、心血管系统、胃肠道系统等）；（2）暴露于已知或可疑过敏原，出现呼吸和/或心血管系统症状，少数无典型皮肤黏膜症状。 

九、治疗

1、肾上腺素是严重过敏反应的首选急救药物，应在诊断或高度可疑严重过敏反应时肌肉注射，使用1∶1000肾上腺素（1mg/ml），青少年及成人为0.5mg/次，婴幼儿及儿童（≤12岁）剂量可按体重计算，为0.01mg/kg，单次最大剂量0.3mg，肾上腺素在婴幼儿及儿童中无绝对禁忌。糖皮质激素和抗组胺药物为二线治疗药物，不能替代肾上腺素。

2、少数严重过敏反应患者对肌肉注射肾上腺素的初始治疗、静脉液体复苏和二线药物治疗无反应，应立即转诊至急诊、重症医学科治疗。伴有低血压或休克且对包括静脉液体复苏在内的基础治疗效果欠佳的患者，需要持续静脉输注肾上腺素，静脉输注肾上腺素有潜在致命性心率失常风险，必须经输液泵静脉输注，需要严密监测血压、心率等，并由有经验的医务人员操作。

3、特殊人群：

（1）妊娠期：大多数处理措施与非妊娠期相同，首要处理仍然是肾上腺素治疗。与非妊娠期的处理不同之处在于：

①体位方面：患者取左侧卧位，以避免妊娠子宫压迫主动脉、腔静脉血管。

②至少将孕妇收缩压维持在90mmHg以上（1mmHg=0.133 kPa），以维持子宫胎盘充分血流灌注。

③必要时监测胎心率，以评估孕妇治疗后胎儿状况。

（2）婴幼儿：肾上腺素在治疗婴幼儿严重过敏反应时无绝对禁忌证。延迟使用肾上腺素可增加死亡风险。

（3）心血管疾病患者：心血管疾病患者应用肾上腺素无绝对禁忌证，但需要权衡利弊，静脉注射后肾上腺素比肌肉注射后更容易发生严重不良反应（包括室性心律失常和高血压），故建议首选肌肉注射，初始剂量可酌情减量，尤其是急性期或病情不稳定者。治疗过程中需持续监测心电图、血压和心率，警惕心律失常或血压波动。 

十、预防和管理

1、过敏反应专科就诊，明确过敏原或诱发因素，预防再发。2、制定个性化书面文件向患者或监护人告知院前处置方案。3、过敏原免疫治疗（AIT）用于食物、昆虫叮咬、药物［包括化疗药物、单克隆抗体（mAbs）、抗生素］等诱发的严重过敏反应，主要适用于IgE介导的严重过敏反应，部分细胞因子反应和混合机制介导的严重过敏反应也适用。当过敏药物为基础疾病治疗必须用药时，需要考虑药物脱敏治疗。4、生物制剂治疗：生物制剂在预防严重过敏反应方面显示出一定的潜力，但亟待大样本的临床研究对其安全性和有效性加以证实，特别是长期疗效。